domingo, 17 de maio de 2009
Transplantes
Transplantes! Renascer de uma vida
Segue o link para os programas do fantástico sobre transplantes.
Faltam órgãos, faltam captadores, mas não esperança...
A cada anestesia para transplante de fígado, cerca de 12 horas são dedicadas somente na sala operatória. Noites em claro, estudos constantes, grandes investimentos.
Vale a pena, pois a alma não é pequena..., mas infinita!
Sugammadex
Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium: a comparison with spontaneous recovery from succinylcholine
Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, Warriner B, Zornow MH, Naguib M; Anesthesiology 110 (5), 1020-5 (May 2009)
Rocurônio, bloqueador neuro-muscular adespolarizante, durante intubação em doses maiores que 0,9 mg/kg apresenta ação semelhanteas condições com uso de succinilcolina, mas tem uma maior duração de ação. Este estudo comparou sugammadex no tempo para reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio com tempo de recuperação espontânea da succinilcolina.
Métodos: Cento e quinze adultos ASA I-II foram randomizados para este estudo multicêntrico, Fase III. A anestesia foi induzida e mantida com propofol e um opióide. Transmissão neuromuscular e intubação traqueal foi facilitada com 1,2 mg/kg rocurônio ou 1 mg/ kg succinilcolina. Sugammadex (16 mg/kg) foi administrado 3 min após administração de rocurônio. A função neuromuscular foi monitorizada por aceleromiografia. O endpoint primário para eficácia foi o tempo entre o início da administraçào do relaxante até a recuperação do primeiro train-of-four twitch (T(1)) para 10%. Resultados: 110 pacientes receberam tratamento durante o estudo. A média para recuperação de T1 para 10% e T1 para 90% foi significativamente mais rápida para o grupo rocurônio-sugammadex (4.4 e 6.2 min, respectivamente), quando comparada ao grupo succinylcholine (7.1 e 10.9 min, respectivamente; P<0.001).>
Impressão: Segundo a Organon, a droga deverá ser lançada no Brasil no primeiro trimestre de 2010. O nome comercial deve ser o mesmo do exterior: Bridion
Cetamina
Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent?
Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P; Anaesthesia 64 (5), 532-9 (May 2009)
Na indução da anestesia em sequência rápida em situação de emergência em pacientes chocados ou hipotensos (por exemplo, ruptura aneurisma da aorta abdominal, politrauma ou choque séptico), a reanimação pode ser muitas vezes subótima e comorbidades (principalmente cardiovasculares) podem ser comuns.
Os agentes indutores com propriedades farmacológicas mais adequadas conferindo estabilidade hemodinâmica parecem ser cetamina e etomidato. No entanto, etomidato foi retirado de uso em alguns países pelo seu prejuizo corticogênese.
A cetamina tem sido tradicionalmente contra-indicada na presença de lesão cerebral, mas os autores nessa revisão acreditam que quaisquer efeitos adversos do medicamento sobre a pressão intracraniana ou do fluxo sanguíneo cerebral são, de fato, atenuados ou revertidos pela ventilação controlada, e consequente anestesia geral e à maior estabilidade hemodinâmica conferida pela droga. Cetamina representa uma escolha muito racional para a indução em seqüência rápida de pacientes hemodinamicamentes comprometidos.
Impressão: Realmente a Cetamina, principalmente Ketamin S+ merece ser mais utilizada no arsenal clínico para casos bem selecionados, usando seu potencial protetor na instabilidade hemodinâmica, conferindo com suas propriedades o aumento da pressão arterial e da perfusão cerebral no paciente crítico.
Vancomicina
Uso correto da vancomicina
Monitorização terapêutica da vancomicina no paciente adulto: uma revisão de consenso da American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists
Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98
Semanalmente comentamos artigos de grande impacto em nosso site, selecionados dentre os milhares de artigos publicados semanalmente na literatura. O motivo de darmos destaque às recomendações sobre o uso de um antibiótico e que foram publicadas em um periódico pouco conhecido é que, na prática clínica, podemos observar que existe uma grande variabilidade nas formas com que a vancomicina é prescrita e monitorizada. Além disso, trata-se de droga muito utilizada em hospitais por diversas especialidades, pois geralmente é a droga de escolha para o tratamento de estafilococos meticilino-resisten
Em linhas gerais, embora as sociedades de infectologia recomendem uma dosagem da medicação baseada no peso (ao redor de 15/mg/kg/dose) a prática que muitos médicos adota é usar a dose “padrão” de 1 grama de 12/12 horas para a grande maioria dos pacientes e a monitorização da vancocinemia frequentemente é realizada de forma aleatória.
De fato, um estudo recente comprovou esta prática. Neste estudo, que analisou retrospectivamente as prescrições de vancomicina em 461 pacientes verificou-se que apenas 28% dos pacientes obesos recebeu vancomicina em dosagem maior do que 10/mg/kg/dose2. Obviamente, este tipo de prática provavelmente leva a concentrações subterapêuticas da droga e potencialmente pode piorar o desfecho clínico dos pacientes.
Resumo das recomendações
Dosagem inicial
· A dosagem da vancomicina deve ser calculada de acordo com o peso do paciente. A dose recomendada de vancomicina é de 15 – 20 mg/kg a cada 8 – 12 horas para a maioria dos pacientes com função renal preservada.
· Para os pacientes obesos, a dosagem também deve ser calculada baseada no peso e posteriormente ajustada de acordo com a vancocinemia para que níveis terapêuticos ideais sejam mantidos.
· Em pacientes muito graves pode ser optado por realizar uma dose de ataque de 25 a 30 mg/kg para facilitar a obtenção mais rápida de níveis séricos adequados.
· Quando as doses individuais excederem 1 grama (p. ex., 1,5 ou 2 gramas) o tempo de infusão deve ser estendido para 1,5-2 horas.
Observação: O artigo não comenta, mas a dosagem corrigida para a função renal deve ser a seguinte:
Monitorização
· A monitorização de níveis séricos de vancomicina está indicada em pacientes recebendo terapia mais agressiva (p.ex., quando se objetivar níveis terapêuticos de 15-20mg/L ao invés do nível habitual acima de 10mg/L – ver abaixo), em pacientes com função renal instável (melhorando ou piorando), com risco de nefrotoxicidade (p. ex., recebendo outras nefrotoxinas) ou naqueles para os quais será indicada terapia prolongada (mais do que 3 a 5 dias).
· A vancocinemia deve ser dosada antes da próxima dose (VALE) e não após a dose (PICO), pois a concentração no período de VALE é o método mais prático e acurado para monitorar a eficácia.
· Quando se indicar monitorização da vancocinemia esta deve ser realizada através de dosagem em VALE quando se esperar que as concentrações estejam estáveis, que em condições habituais e em pacientes sem insuficiência renal se dão antes da administração da 4ª dose.
· A vancocinemia (VALE) deve ser sempre mantida acima de 10mg/L para manter níveis séricos adequados e evitar o surgimento de resistência. Para infecções bacterianas complicadas (bacteremia, endocardite, osteomielite, meningite e pneumonia hospitalar causadas por Staphylococcus aureus) são recomendadas vancocinemias (VALE) entre 15 e 20mg/L para melhorar a penetração e aumentar a probabilidade de se obter uma concentração sanguínea ótima de forma a melhorar os desfechos clínicos. Não há dados suficientes de ensaios clínicos que suportem a segurança de vancocinemias ao redor de 15-20mg/L e, portanto, o julgamento clínico deve guiar a freqüência da monitorização quando se optar pela terapia mais agressiva.
· Em pacientes hemodinamicamente estáveis a monitorização deve ser realizada uma vez por semana (como já relatado, iniciando-se antes da administração da 4ª dose). Monitorização mais frequente é recomendada em pacientes instáveis hemodinamicamente
1. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98
2. Hall RG II et al. Multicenter evaluation of vancomycin dosing: Emphasis on obesity. Am J Med 2008 Jun; 121:515.
Viajar e viver
Mostra na torre Eiffel conta 120 anos do local mais visitado do mundo
da France Presse, em Paris
Símbolo de Paris e da França, o monumento pago mais visitado do mundo festeja seus 120 anos com uma série de manifestações, entre elas uma exposição em seu interior que conta a saga desta criação.
A mostra "A Epopeia da Torre Eiffel", abre hoje e vai até 31 de dezembro, no primeiro andar e nas escadarias do monumento.
Caroline Mathieu, curadora do museu d'Orsay e encarregada de uma outra exposição realizada no Hôtel de Ville de Paris, de 7 de maio a 29 de agosto, em homenagem a Gustave Eiffel, ressalta a beleza da torre, "resultante do jogo da estrutura com o vento".
Maquetes da torre em metal e alabastro ornado recebem o visitante. Uma série de fotos e de documentos do trabalho dos arquitetos podem ser consultados. Há fotos da montagem, com guindaste gigante e andaimes, e ainda detalhes da utilização de ar comprimido ao lado do rio Sena para estabilizar o solo.
As peças de ferro fundido chegavam em partes montadas, com a mesma técnica já experimentada pelo engenheiro Eiffel na ponte sobre o Douro em 1877. Eiffel também construiu o viaduto de Garabit, a estrutura interna da Estátua da Liberdade de Bartholdi que domina Nova York e o observatório de Nice.
Com a reputação manchada por um escândalo de corrupção durante a criação do canal do Panamá, Eiffel iniciou uma segunda carreira científica aos 70 anos, lançando um laboratório aerodinâmico em sua torre, depois transferido para outro local.
Uma parte da exposição mostra, também, um Eiffel na intimidade, burguês, pai de cinco filhos e infatigável empreendedor, que morreria aos 91 anos de idade, em 1923.
"Monstruosa"
Pintada de novo, a silhueta alongada que corta o céu parisiense desde 15 de maio de 1889 (construída para a Exposição Universal) domina a cidade. Do alto de seus mais de 300 metros, a torre Eiffel acolhe cerca de 7 milhões de visitantes por ano, celebrando a posteridade de seu autor, Gustave Eiffel.
Iluminada à noite, cintilando suas 20 mil lâmpadas, ela reencontrou seu brilho habitual após ter sido ornamentada com um azul escuro durante seis meses em 2008, durante a presidência francesa da União Europeia.
Mas a torre não foi sempre uma unanimidade. Em 1887, artistas, entre eles Guy de Maupassant, Charles Garnier e Charles Gounod, vilipendiavam o projeto ao qual chamavam de "a inútil e monstruosa torre Eiffel".
O próprio Gustave Eiffel foi, no início, reticente sobre este projeto metálico de dois de seus engenheiros, Maurice Koechlin e Emile Nougier, assumido a ideia depois do embelezamento feito pelo arquiteto Stephen Sauvestre.
O inventor genial talvez não tivesse imaginado a que ponto sua torre iria se tornar uma estrela internacional, "uma das maravilhas do mundo", segundo o pintor Robert Delaunay que a imortalizou, assim como Raoul Dufy.
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