Euroanesthesia 2013, Sir Robert Macintosh lecture, Anaesthesia and the lung: can oxygen be harmful?

Sir Robert Macintosh lecture: Anaesthesia and the lung: can oxygen be harmful?

Professor Göran Hedenstierna, Uppsala, Hospital Universitário de Uppsala, Suécia.

Este ano, a conferência Sir Robert Macintosh foi com o tema: anestesia e pulmão: pode o oxigênio ser prejudicial?

A anestesia geral reduz a capacidade residual funcional (CRF) e promove
colabamento das vias aéreas. A razão disto é a perda de tônus muscular respiratório que permite que as forças elásticas do pulmão puxem a parede do tórax, reduzindo o volume pulonar. A Resistência nos pulmões de pessoas saudáveis ​​pode, sob
anestesia, alcançar àquela de pessoas com asma moderada a grave. Comumente o oxigênio (O2) é respirado em altas frações inspiradas durante a indução da anestesia, e o aumento da concentração de O2 é dado durante a cirurgia para se reduzir o risco de hipoxemia. No entanto, o O2 é rapidamente absorvido, colabando as vias aéreas, causando colapso pulmonar (atelectasia) e shunt. A atelectasia ocorre em algum grau em 90% dos pacientes anestesiados e pode ser um locus para a infecção e pneumonia no pós-operatório. Hedenstrierna discutiu que as complicações pulmonares pós-operatórias foram encontrados em 2-20% dos pacientes após a cirurgia não cardíaca. E em um estudo retrospectivo enorme de 161.000 pacientes após uma cirurgia não cardíaca, pneumonia foi encontrada em 1,5%. "Isso pode não parecer terrivelmente alto, mas a mortalidade foi de 21% neste grupo", ou seja, 1/5 dos pacientes que complicaram com infecção pulmonar no pós-operatório foram a óbito.

Medidas para prevenir atelectasia e, possivelmente, reduzir as complicações pulmonares pós-operatórias são baseados em moderar o uso de oxigênio e preservação ou restauração da FRC. Pré-oxigenação com 100% de O2 causa atelectasia e deve ser seguido por uma manobra de recrutamento (inflação a uma pressão das vias aéreas de 40 cm H2O por 10 segundos e às pressões das vias aéreas superiores em pacientes com redução da complacência abdominal (obesos e pacientes com desordens abdominais). Pré-oxigenação com 80% de O2 pode ser suficiente na maioria dos pacientes sem aumento na dificuldade em gerir as vias aéreas, mas o tempo de hipoxemia durante a apnéia diminui de média 7-5 min. Uma alternativa, possivelmente desafiadora, seria a indução da anestesia com PEEP para se evitar a queda da FRC, permitindo uma FIO2 de 100%. A PEEP contínua de 7-10 cm de H2O pode não necessariamente melhorar a oxigenação, mas deve manter o pulmão aberto até ao final do anestesia. Uma concentração de oxigênio inspirado de 30-40%, ou até menos, deve ser suficiente se o pulmão for mantido aberto. "O objetivo do regime anestésico deve ser entregar um paciente sem atelectasia para a enfermaria pós-operatória e para manter o pulmão aberto ", disse Hedenstierna.

Foi tambpem abordado como a formação de atelectasia tem dependência crítica do oxigênio inspirado em altas concentrações crescentes na pré-oxigenação durante a indução da anestesia. "Mais uma vez, há forte
dependência do  oxigênio. Pacientes que receberam O2 a 100% durante 3 min tinham atelectasia, em média, em 10% da superfície do pulmão (o que corresponde a 15-20% do tecido pulmonar). Uma pré-oxigenação com 80% de O2, durante um tempo semelhante causa muito menos atelectasia, com uma média de 2% ", ele demonstrou com tomografias computadoridas de tórax. Baixas concentrações de oxigênio reduzem atelectasia ainda mais.

Professor Hedenstierna também descreveu o papel negativo da aspiração das vias aéreas frente ao processo pode promover atelectasia. "É minha opinião que a aspiração das vias aéreas pode fazer mais dano do que benefício e é altamente questionável. Pelo menos, deve haver uma indicação clara para ela. "

Professor Hedenstierna mostrou suas conclusões / recomendações:
1. Pré-oxigenação com 100% de O2 deve ser seguido por um manobra de recrutamento para reabrir
alvéolos colapsados​ ou a indução da anestesia deve ser feita com CPAP / PEEP para manter CRF (que permitiria 100% de O2, sem formação de atelectasia), alternadamente. Pré-oxigenação com 80% de O2 pode ser aceitável no paciente com pulmão normal, não obesos, sem dificuldade antecipada de uma via aérea, seguido de uma inflação suave do pulmão (menor tempo de tolerância à apnéia, mas mais fácil de abrir vias aéreas fechadas por alvéolos colapsados​​).

2. Recrutamento pela inflação do pulmão a uma pressão das vias aéreas de 40 cm de H2O durante 10 segundos em pulmão saudável, pacientes com peso normal e às pressões das vias aéreas superiores em pacientes com redução da complacência abdominal (obesidade e pacientes com distúrbios abdominais) após pré-oxigenação com 100% de O2 e cada 30 minutos ou um contínuo uso da PEEP de 7-10 cm H2O.

3. Baixa concentração de oxigênio inspirado, 30-40%, ou mesmo menos, se não há necessidade de maior concentração.

4. Alta Concentração de oxigênio inspirado deve ser dada apenas em conjunto com PEEP.

5. Alta oferta de O2 com ou sem uma manobra de recrutamento e com ou sem aspiração das vias aéreas não deve ser feito rotineiramente, mas sobre a indicação.

6. Entregar um paciente sem atelectasia na enfermaria de pós-operatório e manter o pulmão aberto.

Fonte: Euroanesthesia 2013