Desde minha residência em Botucatu (há quanto tempo...e passa rápido mesmo...!) que ouço falar que enxertos distais tem tanta morbidade quanto cirurgias em aortas abdominais, principalmente comparando-se aos infra-renais.
Há tb a inclusão de novas drogas que passaram a fazer parte do pré-anestésico. Antes, preocupávamos com Diazepan à noite e Dormonid pela manhã. Agora, nossa medicação pré-anestésica nos doentes arteriais precisa compreender Beta-bloqueador, Clonidina e Estatinas. Nem me preocupo mais com o Benzodiazepínico!
Seu dia a dia é a de muitos de nós: falta de vaga na UTI para cirurgias eletivas. Hospital público...doente internado há dias esperando a cirurgia. A grande maioria descompensado pelas comorbidades.
Acho que ninguém tem receita de bolo. Mas o Barash traz algumas diretrizes que resumo abaixo após ler o capítulo online de forma rápida agora.
Co nclusões:
Comparando-se procedimentos abertos ou endovasculares, os endo apresentam taxas de sucesso maiores menores taxas de mortalidade e morbidade. Isso escutei no Mundial na África do Sul: Prefira local a bloqueio e Prefira bloqueio a geral.
Há 3 indicações clínicas para cirurgias eletivas para doença arterial obstrutiva cr�?nica: (1) claudicação, (2) dor de repousoou ulceração e(3) gangrena. Pacientes com dor de repouso, ulceração ou gangrena estão em risco variável para perda iminente dos MM e podem apresentar isquemia progressiva. Portanto, a reconstrução do fluxo para esses doentes é urgente.
Em estudo sobre pacientes com cirurgia tradicional para revascularização de MMII, a falência do enxerto ocoore em 4.9% pacientes (National Surgical Quality Improvement Program) database. Em análise de múltipla variência, riscos de falha precoce inclui: idade <70 anos, raça negra e diabetes. Bypass Femoral-to-po pliteal com veia ou prótese foi associado a melhor patência do que qualquer procedimento de bypass tibial exceto para popliteal-to-tibial bypass com veia autóloga.
Considerar anestesia regional com cateter em pacientes com alto risco de falência do enxerto para faciliatar o manejo anestésico de retorno à sala operatória se necessário.
A morbidade e mortalidade de cirurgias de revascularização distal se aproxima daqueles decorrentes das reconstruções infra-aorticas e são principalmente de origem cardíaca. Portanto, apesar de anestesia regional ser ferequentemente usada o mesmo manejo estratégico deve ser realizado, com atenção especial ao período pós-operatório. É durante o período pós-operatório que muitos problemas cardíacos aparecem e o alívio da dor e a correção do estado hemodinâmico e desequilíbrio de fluidos necessitam da ação mais vigorosa.
NSQIP database com 14,788 patients (a nestesia geral em 9,757 patients; raqui em 2,848 patients; epidural em 2,183 patients) que recebermabypass arterial de MMII mostrou que Comparado com raqui, o odds ratio de falência do enxerto foi maior com anestesia geral. Quando comparado com raqui e peri, a anestesia geral foi associada com mais casos de pneumonia pós-op. Comparada com raqui, anestesia geral foi associada com aumento do odds ratio para retorno à sala opeartória. Entretanto não há diferença na mortalidade em 30 dias
Em resumo, acho que o pré deve ser composto pelas 3 drogas: beta, clonidin e estatina. Preferência para bloqueios. Analgesia pós operatória pelo cateter no dia seguinte, dando preferenciapra PCA pois assim vc infunde anestésico local que mesmo em pequenas concentrações de 0,12% irá fazer bloqueio simpático e vasodilatação.
UTI SIM, pois morbidade semelhante a cirurgia de aorta. Além de risco de IAM até 72 horas após a cirurgia. Vide trabalhos de Pierre Coriat, do Grupo Hospitlar Pitie Salpetriere na década de 90.
Faça uma reunião com a equipe de anestesia, protocole a ata ao diretor clínico e responsável pelo serviço de cirurgia vascular. Já pensou em fazer uma rec que funcione como UTI para paciente cirúrgicos? Seria mais um campo de trabalho para os anestesistas que poderiam também estar de plantão na unidade de terapia intensiva cirúrgica e dando continuidade ao bom trabalho na sala operatória.
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