Hyperalgesia: A key target for perioperative management?

Hyperalgesia: A key target for perioperative management? -
Avi A. WEINBROUM (Tel Aviv, Israel) & Isabelle DECOSTERD (Lausanne, Switzerland)

Hiperalgesia foi o foco de uma apresentação em três partes, no domingo, dia 10 de junho. "A hiperalgesia é um problema múltiplo", diz o presidente da sessão Avi Weinbroum, "Há um crescente número de traumas, incluindo acidentes de trânsito, cujas vítimas podem desenvolver dor pós-trauma e síndrome do desconforto pós-cirúrgico da dor crônica, incluindo a hiperalgesia e dor fantasma em pacientes amputados. "


Weinbroum destacou também que o aumento do uso de opióides como drogas ilícitas e substâncias recreativas com álcool predispõe aos utilizadores a hiperalgesia. Há também um número crescente de pacientes com câncer em todo o mundo que experimentam este aumento da sensibilidade à dor. "As aplicações medicamentosas para minimizar a dor incluem anestésicos e opióides", disse Weinbroum, Professor de Medicina e Anestesiologia e Chefe da Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos na Unidade de Terapia de Tel Aviv Sourasky Medical Center, Israel. "A abordagem multimodal da analgesia é uma combinação farmacológica de compostos diferentes administrados no peri-operatório, combinando analgésicos intravasculares e locais . Essa abordagem da dor é extremamente útil para os pacientes que, por qualquer razão, se encontram em risco de que sua dor aguda manifestada como hiperalgesia progreda para a forma crônica. "Weinbroum acrescentou que na terapêutica recente, protocolos combinando drogas adjuvantes (não-opióide), drogas antiepilépticas, como a pregabalina ou gabapentina, parecem promissoras no sentido de atenuar a hiperalgesia que acompanha as dores aguda ou crônica.



A apresentação na sessão cobriu a hiperalgesia peri-operatória e sua expressão clínica. Professor Burkhard Gustorff (Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos, Anestesiologia e Medicina da Dor no Wilhelminenspital e Elisabeth Kaiserin Spital, Viena, Áustria) deu exemplos de hiperalgesia em sua própria pesquisa sobre a dor relacionada a queimaduras solares, em que sinais de hiperalgesia primária podem ser encontrados na pele afectada, bem como hiperalgesia secundária em regiões adjacentes. "A Sensibilização Periférica e Central do sistema nervoso contribui para este processamento da dor complexa ", diz Gustorff.


Fatores que levariam à hiperalgesia em pacientes no pós-operatórios podem ser citados sendo o aumento da dor principalmente durante o movimento ou tosse após a cirurgia abdominal e aumento do consumo de
analgésicos. Gustorff demonstrou dados sobre sua investigação recente que mostrou a eficácia de drogas como anti-hiperalgesia como a cetamina ou gabapentina no tratamento da dor pós-operatória, dando prova indireta dessa hiperalgesia pós-operatório.


"Um número importante de pacientes sofrem de dor crônica pós-operatória até meses e anos após a cirurgia. Hiperalgesia tende a aumentar a quantidade dessa dor ", disse Gustorff. "Onde persistência anormal de hiperexcitabilidade do sistema nervoso ocorre (hiperalgesia em curso), dor espontânea irá persistir e isso ajuda a explicar a existência de doenças crônicas expressando dor pós-operatória. Hiperalgesia pós-operatória é, portanto, considerada um fator chave em pacientes em risco de desenvolver dor crônica pós-operatória ", conclui.

O assunto de opióides e hiperalgesia foi apresentado pelo professor Dominique Fletcher, do Departamento de Anestesiologia do Hospital  Raymond Poincaré Garches APHP e Unidade INSERM 987 Boulogne-Billancourt, França. "A aumento da percepção da dor após uma anestesia baseada em opióides pode ser o fator chave associado a hiperalgesia induzida por opióides ", disse Fletcher.

"Os opióides identificados como causadores deste efeito em condições experimentais são remifentanil e
fentanil, ambos em doses altas", acrescentou. Fletcher sugeriu que a dose cumulativa de remifentanil e sua rápida retirada podem ser os dois fatores capazes de expor os pacientes à hiperalgesia induzida pelo Remifentanil. Mas ele assinalou a importância de retirada progressiva para reduzir a expressão dessa hiperalgesia.

Uma série de outros estudos clínicos sugerem que a prevenção de hiperalgesia (quer  a opioid-induced
ou induzida pela inflamação cirúrgica) pode ser útil na redução da incidência de dor pós-operatória persistente, e não somente melhorar o controle da dor pós-operatório imediato. "Esta hipótese precisa ter dados clínicos adicionais para ser confirmada antes que possa ser incluída nas orientações profissionais", disse Fletcher.

"Ainda não está claro se a prevenção da hiperalgesia induzida por opióides para pacientes cirúrgicos é
clinicamente válida em todos os pacientes. No período pós-operatório imediato o benefício não é clinicamente significativo", concluiu. "Os estudos clínicos que oferecem prolongado acompanhamento de dor persistente no pós-cirúrgico ou a prevenção de hiperalgesia induzida por opióides em populações selecionadas podem ajudar a determinar o valor da presente prevenção."

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