Euroanesthesia 2013, Ultrasound guided regional anaesthesia, what’s new?

Ultrasound guided regional anaesthesia - what’s new?
Peter Marhofer, Vienna, Austria, à direita
Olivier Choquet, Marseille, France, à esquerda

Na sessão, ‘Ultrasound guided regional anaesthesia - what’s
new?‘, a primeira apresentação ‘The Most Recent Developments in
Ultrasound Technology’ foi feita por Dr Peter Marhofer, Professor
of Anaesthesia and Intensive Care Medicine at Medical University of
Vienna, Austria. "Ultrassom ganhou enorme interesse para todas as especialidades médicas nos últimos tempos. Anestesistas usam ultrassom para anestesia regional, colocação de linhas intravasculares, ecocardiografia perioperatória e avaliação rápida de trauma abdominal e torácico ", disse Marhofer. "Avanços técnicos permitiram uma utilização mais ampla de procedimentos e métodos de diagnóstico na prática clínica diária ".

Professor Marhofer falou sobre uma gama de avanços técnicos do ultrassom em sua apresentação, incluindo: ecografia bidimensional de alta resolução; ultrassom tridimensional; tempo real tridimensional (quadridimensional) de ultrassom; posicionamento de sistema global (GPS) para melhor orientação da agulha; melhor visualização agulha para melhorar visualização da agulha bidimensional, maior freqüência de ultrassom entre 30 e 80 MHz e elastografia da onda de cisalhamento (a medição quantitativa da elasticidade do tecido local, o que está bem estabelecido no câncer da mama).

Alguns desses desenvolvimentos técnicos são puramente experimentais (ultrassom em quatro dimensões, GPS, freqüência mais alta) e alguns precisam de aplicações práticas para anestesistas (tridimensional, a elastografia da onda de cisalhamento). "Todas estas técnicas estão diretamente associados com a demanda por excelentes habilidades manuais e um alto nível de educação e formação ", diz Marhofer. "Futuros estudos experimentais e clínicos bem desenhados irão mostrar se algumas dessas técnicas encontrarão o seu caminho na prática clínica. Além disso, todas as técnicas acima são, do ponto de vista atual, dispendiosas e necessitam de uma exata avaliação econômica. Finalmente, a possível aplicação prática das novas tecnologias exige um cuidado no equilíbrio entre vantagens clínicas claras e potenciais desvantagens ", conclui.

Estamos bem distantes da realidade de uso até mesmo dos aparelhos atuais pela falta de formação suficiente no Brasil, pela dificuldade de retorno de todo o investimento financeiro na compra dos equipamentos pelos serviços privados e por falta de equipamentos ofertados pela indústria no Brasil. Foram cerca de uma dezena de empresas diferentes com aparelhos específicos expostos no setor de exposições!

Dr. Oliver Choquet (Hospital Universitário de Montpellier, França) apresentou na segunda
parte da sessão a aula intitulada '3 D/4D - útil para anestesia regional?

A ultrassonografia bidimensional em tempo real é, sem dúvida, uma dos maiores evoluções no campo das técnicas de anestesia regional para bloqueios nervosos periféricos e anestesia neuraxial. Ultrassonografia em 3D pode fornecer mais informação anatômica detalhada e melhor orientação espacial de que o bidimensional. Ultrassonografia 4D melhora a visualização de uma anatomia especial e oferece avaliação em tempo real da dispersão do anestésico local durante a anestesia regional guiada pelo ultrassom.

"Durante a última década, o desenvolvimento da tecnologia nos EUA permitiu utilização de USG 3D/4D para aplicações clínicas, especialmente nas áreas de obstetrícia, cardiologia, medicina vascular e, mais recentemente anestesia ", diz Choquet. Hoje em dia, estações de ultrassom  oferecem tecnologia de imagem 3D/4D de alta performance como um modo ativo, com a aquisição de volume mais fácil e alta qualidade de imagem. Sondas mecânicas 3D estão disponíveis em vários sistemas, porque eles são mais rentáveis comparado-se com os atuais da geração 2D matriz-matriz. No futuro previsível, transdutores matriz-matriz que ainda estão sendo desenvolvidos são susceptíveis de constituir o meio predominante de aquisição de volume.

Imagens 3D referem-se às dimensões espaciais enquanto 4D refere-se a três dimensões espaciais associadas à dimensão de tempo (isto é, movimento). Enquanto ultrassonografia 2D permitem a percepção espacial da anatomia, comumente na transversal ou planos sagitais, a ultrassonografia 3D pode fornecer imagens adicionais de nervos e tecidos circundantes. Visualizar estruturas à partir de perspectivas originais pode melhorar a compreensão de uma determinada anatomia. Imagiologia 4D pode proporcionar visualização em tempo real de uma agulha, cateter ou a distribuição do volume em locais de
anestesia por várias imagens e planos sem qualquer movimento do transdutor.

Fonte: Euroanesthesia 2013

Euroanesthesia 2013, Exposure to general anaesthesia could increase the risk of dementia in elderly patients

Exposure to general anaesthesia could increase the risk of dementia in elderly by 35%

Francois Sztark - Bordeaux , France

A exposição à anestesia geral aumenta o risco de demência em idosos em 35%, pela pesquisa do Dr. François Sztark, INSERM e Universidade de Bordeaux, França.

Disfunção cognitiva ou POCD pode ser associada com demência vários anos mais tarde. POCD é uma complicação comum em pacientes idosos após cirurgia de grande porte. Tem sido proposto que existe uma associação entre POCD e o desenvolvimento de demência devido a um mecanismo patológico comum através do β peptídeo amilóide. Vários estudos experimentais sugerem que alguns anestésicos podem promover inflamação dos tecidos neurais que levam a POCD e ou doença de Alzheimer (DA), incluindo placas de β-amilóide e emaranhados neurofibrilares. Mas permanece incerto se POCD pode ser um precursor da demência.

Neste novo estudo, os pesquisadores analisaram o risco de demência associada à anestesia em uma coorte de base populacional de idosos (com 65 anos ou mais) em potencial. A equipe utilizou dados do estudo de três cidades, desenhado para avaliar o risco de demência e declínio cognitivo devido a fatores de risco vascular. Entre 1999 e 2001, o estudo 3C incluiu 9.294 residentes com 65 anos ou mais em três cidades francesas (Bordeaux, Dijon e Montpellier).

Os participantes com 65 anos ou mais foram entrevistados no início do estudo e, posteriormente, 2, 4, 7 e 10 anos após. Cada exame incluiu uma avaliação cognitiva completa com o rastreio sistemático de demência. A partir do acompanhamento de 2 anos, 7.008 participantes sem demência foram convidados a seguir o follow-up se eles tivessem uma história de anestesia (anestesia geral (GA) ou local / anestesia loco-regional (LRA)) desde o último acompanhamento. Os dados foram ajustados para ter em conta os potenciais fatores de confusão como status socioeconômico e comorbidades.

A idade média dos participantes foi de 75 anos e 62% eram mulheres. No 2 anos de follow-up, 33% dos participantes (n = 2309) relataram uma anestesia ao longo dos dois anos anteriores, com 19% (n = 1333) relatando uma GA e 14% (n = 948) a LRA. Um total de 632 (9%) participantes desenvolveram demência durante os 8 anos seguintes de acompanhamento, entre eles 284 provável DA e 228 DA possível, e os restantes, 120 com demência não-Alzheimer. Os pesquisadores descobriram que pacientes com demência eram mais propensos a ter recebido anestesia (37%) do que os pacientes sem demência (32%). Esta
diferença da anestesia foi devido a diferença nos números de pacientes que receberam anestesia geral, com 22% de pacientes dementes  relatando um GA em comparação com 19% dos pacientes não dementes. Após o ajuste, os participantes com pelo menos uma GA sobre o follow-up teve um 35% maior risco de desenvolver a demência durante o follow-up em comparação com participantes sem anestesia.

Dr Sztark conclui que: "Estes resultados são a favor de um aumento do risco de demência vários anos após anestesia geral. Reconhecimento de POCD é essencial no manejo perioperatório de pacientes idosos. A longo prazo acompanhamento desses pacientes deve ser planejado. "

Bibliografia:  Avidan et al. J Alzheimers Dis 2011; 24: 201-16. André D et al. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 37-46.

Euroanesthesia 2013, Sir Robert Macintosh lecture, Anaesthesia and the lung: can oxygen be harmful?

Sir Robert Macintosh lecture: Anaesthesia and the lung: can oxygen be harmful?

Professor Göran Hedenstierna, Uppsala, Hospital Universitário de Uppsala, Suécia.

Este ano, a conferência Sir Robert Macintosh foi com o tema: anestesia e pulmão: pode o oxigênio ser prejudicial?

A anestesia geral reduz a capacidade residual funcional (CRF) e promove
colabamento das vias aéreas. A razão disto é a perda de tônus muscular respiratório que permite que as forças elásticas do pulmão puxem a parede do tórax, reduzindo o volume pulonar. A Resistência nos pulmões de pessoas saudáveis ​​pode, sob
anestesia, alcançar àquela de pessoas com asma moderada a grave. Comumente o oxigênio (O2) é respirado em altas frações inspiradas durante a indução da anestesia, e o aumento da concentração de O2 é dado durante a cirurgia para se reduzir o risco de hipoxemia. No entanto, o O2 é rapidamente absorvido, colabando as vias aéreas, causando colapso pulmonar (atelectasia) e shunt. A atelectasia ocorre em algum grau em 90% dos pacientes anestesiados e pode ser um locus para a infecção e pneumonia no pós-operatório. Hedenstrierna discutiu que as complicações pulmonares pós-operatórias foram encontrados em 2-20% dos pacientes após a cirurgia não cardíaca. E em um estudo retrospectivo enorme de 161.000 pacientes após uma cirurgia não cardíaca, pneumonia foi encontrada em 1,5%. "Isso pode não parecer terrivelmente alto, mas a mortalidade foi de 21% neste grupo", ou seja, 1/5 dos pacientes que complicaram com infecção pulmonar no pós-operatório foram a óbito.

Medidas para prevenir atelectasia e, possivelmente, reduzir as complicações pulmonares pós-operatórias são baseados em moderar o uso de oxigênio e preservação ou restauração da FRC. Pré-oxigenação com 100% de O2 causa atelectasia e deve ser seguido por uma manobra de recrutamento (inflação a uma pressão das vias aéreas de 40 cm H2O por 10 segundos e às pressões das vias aéreas superiores em pacientes com redução da complacência abdominal (obesos e pacientes com desordens abdominais). Pré-oxigenação com 80% de O2 pode ser suficiente na maioria dos pacientes sem aumento na dificuldade em gerir as vias aéreas, mas o tempo de hipoxemia durante a apnéia diminui de média 7-5 min. Uma alternativa, possivelmente desafiadora, seria a indução da anestesia com PEEP para se evitar a queda da FRC, permitindo uma FIO2 de 100%. A PEEP contínua de 7-10 cm de H2O pode não necessariamente melhorar a oxigenação, mas deve manter o pulmão aberto até ao final do anestesia. Uma concentração de oxigênio inspirado de 30-40%, ou até menos, deve ser suficiente se o pulmão for mantido aberto. "O objetivo do regime anestésico deve ser entregar um paciente sem atelectasia para a enfermaria pós-operatória e para manter o pulmão aberto ", disse Hedenstierna.

Foi tambpem abordado como a formação de atelectasia tem dependência crítica do oxigênio inspirado em altas concentrações crescentes na pré-oxigenação durante a indução da anestesia. "Mais uma vez, há forte
dependência do  oxigênio. Pacientes que receberam O2 a 100% durante 3 min tinham atelectasia, em média, em 10% da superfície do pulmão (o que corresponde a 15-20% do tecido pulmonar). Uma pré-oxigenação com 80% de O2, durante um tempo semelhante causa muito menos atelectasia, com uma média de 2% ", ele demonstrou com tomografias computadoridas de tórax. Baixas concentrações de oxigênio reduzem atelectasia ainda mais.

Professor Hedenstierna também descreveu o papel negativo da aspiração das vias aéreas frente ao processo pode promover atelectasia. "É minha opinião que a aspiração das vias aéreas pode fazer mais dano do que benefício e é altamente questionável. Pelo menos, deve haver uma indicação clara para ela. "

Professor Hedenstierna mostrou suas conclusões / recomendações:
1. Pré-oxigenação com 100% de O2 deve ser seguido por um manobra de recrutamento para reabrir
alvéolos colapsados​ ou a indução da anestesia deve ser feita com CPAP / PEEP para manter CRF (que permitiria 100% de O2, sem formação de atelectasia), alternadamente. Pré-oxigenação com 80% de O2 pode ser aceitável no paciente com pulmão normal, não obesos, sem dificuldade antecipada de uma via aérea, seguido de uma inflação suave do pulmão (menor tempo de tolerância à apnéia, mas mais fácil de abrir vias aéreas fechadas por alvéolos colapsados​​).

2. Recrutamento pela inflação do pulmão a uma pressão das vias aéreas de 40 cm de H2O durante 10 segundos em pulmão saudável, pacientes com peso normal e às pressões das vias aéreas superiores em pacientes com redução da complacência abdominal (obesidade e pacientes com distúrbios abdominais) após pré-oxigenação com 100% de O2 e cada 30 minutos ou um contínuo uso da PEEP de 7-10 cm H2O.

3. Baixa concentração de oxigênio inspirado, 30-40%, ou mesmo menos, se não há necessidade de maior concentração.

4. Alta Concentração de oxigênio inspirado deve ser dada apenas em conjunto com PEEP.

5. Alta oferta de O2 com ou sem uma manobra de recrutamento e com ou sem aspiração das vias aéreas não deve ser feito rotineiramente, mas sobre a indicação.

6. Entregar um paciente sem atelectasia na enfermaria de pós-operatório e manter o pulmão aberto.

Fonte: Euroanesthesia 2013